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SEMIO IV – CASOS CLÍNICOS – SEMANA 4

28/03/2017

CASO CLÍNICO GRUPO 1 

Id: P.P., 30 a., masculino, branco, advogado, natural de Florianópolis, procedente de Itajaí, agnóstico, casado, um filho, nega internações prévias 

QP: “Febre” 

HDA: Paciente refere que há 3 dias apresenta febre (38-38,2oC) em picos que acontecem em qualquer horário do dia. Refere coriza hialina, cefaléia retrorbital, mialgia difusa intensa e astenia. Faz uso de antipiréticos com melhora da febre e do estado geral quando a febre cede. Além disso, há 2 dias, notou surgimento de lesões micropapulares eritematosas difusas pelo corpo não-pruriginosas. Há 1 dia evoluindo com inapetência, náuseas e vômitos. 

ISDAS:

-Olhos: refere hiperemia conjuntival bilateral. Nega perda de acuidade visual.

-Nariz: nega rinorréia amarelada, epistaxe

-Cavidade oral: nega odinofagia

-Pescoço: nega linfadenomegalias

-Cardiovasc: nega dor torácica, palpitação, tontura

-Resp: nega tosse, dispnéia, hemoptise ou expectoração

-TGI: refere inapetência, náuseas e vômitos nos ultimos 2 dias. Um episódio de diarréia durante o curso da doença atual.

-TGU: nega disúria, hematúria, descarga uretral

-Pele: lesões micropapulares eritematosas difusas

-Neuro: nega déficits motores e/ou sensitivos

HMP: nega comorbidades, internações prévias, uso de medicações, alergias. Refere vacinação em dia. 

HMF: pai, mãe e filhos saudáveis, sem históricos dignos de nota

 HFS: Mora em casa de alvenaria com esgoto tratado. Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Não tem animais em casa. Nega viagens recentes.

 

EF:

BEG, corado, hidratado, eupnéico, febril (38oC), anictérico, acianótico, eutrófico, TEC < 3 seg

Olhos: hiperemia conjuntival bilateral

Neu: nuca livre, LOC, GCS 15

Pescoço: sem linfadenomegalias

AC: RCR 2T (FC: 100)

AP: MV + bilat sem RA

Abd: plano, RHA +, depressível, indolor à palpação sem massas ou visceromegalias

OA: sem artrite

Pele: lesões papulares eritematosas por todo o corpo

Qual a hipótese diagnóstica etiológica?

Que dados apontam para essa hipótese?

CASO CLÍNICO GRUPO 2 


Id: F.R., 56 a., masculino, branco, pescador, natural de Itajaí, procedente de Itajaí, católico, divorciado, 2 filhos

QP: “Falta de ar”

HDA: Há 7 dias iniciou com quadro de coriza, dor de garganta e febre (37,7-38oC) em picos que aconteciam em qualquer horário do dia. Junto com a febre, apresentava mialgia, cefaléia e astenia. Nos intervalos entre os picos febris, sentia-se melhor. Também há 7 dias, apresenta tosse, inicialmente seca, mas que foi progredindo com expectoração progressivamente mais abundante e amarelada, inclusive um episódio com raias de sangue no escarro ontem. Há 3 dias, passou a ter febre mais alta (até 39oC) com calafrios e também dispnéia mesmo em repouso. Apresentou um episódio de desmaio na sala de espera do PS e precisou ser carregado de maca para o atendimento.

** História colhida com acompanhante (filho).

ISDAS:

-Olhos: refere hiperemia conjuntival bilateral no início do quadro, mas que já cedeu. Nega perda de acuidade visual e secreção.

-Pescoço: nega linfadenomegalias

-Cardiovasc: nega palpitação e dor precordial

-TGI: refere inapetência, náuseas nos ultimos 3 dias. Nega alteração do hábito intestinal.

-TGU: nega disúria, hematúria, descarga uretral. Refere redução do volume urinário no último dia.

-Pele: sem alterações

-Neuro: perda de consciência logo antes do atendimento

HMP: portador de DPOC, faz uso de medicações inalatórias, refere 2 internações prévias por “gripes não curadas. Nega outras comorbidades. Refere colecistectomia há 6 anos.

HMF: Pai falecido de bronquite. Mãe hipertensa e diabética, faleceu de doença cardíaca (sic). Filhos saudáveis.

HFS: Tabagista (60 maços.ano). Mora em casa de alvenaria com esgoto tratado. Nega etilismo e uso de drogas ilícitas. Não tem animais em casa. Nega viagens recentes.

 

EF:

MEG, descorado, desidratado ++/4, taquidispnéico, febril (38,7oC), anictérico, cianótico, eutrófico, TEC > 3 seg

Neuro: nuca livre, sonolento, confuso, GCS 12

Pescoço: sem linfadenomegalias

AC: RCR 2T BNF (FC: 120)

AP: MV diminuído difusamente com estertores crepitantes em base D e roncos difusos

Abd: plano, RHA +, depressível, indolor à palpação sem massas ou visceromegalias

OA: sem artrite

Qual/is a/as hipótese/s diagnóstica/s etiológica/s?

Que dados apontam para essa hipótese?


CASO CLÍNICO GRUPO 3

 

Id: G.H., 40 a., feminina, branca, enfermeira, natural de Itajaí, procedente de Itajaí, espírita, solteira, nega internações prévias 

QP: “Suor à noite”

HDA: Paciente refere que há 50 dias vem apresentando sudorese noturna intensa, inclusive precisando despertar para trocar a roupa de cama. Refere que também nesse período tem apresentado febre até 38,2oC predominantemente vespertina e noturna. Emagreceu cerca de 7 kg nesse interim. Refere ainda tosse produtiva há cerca de 40 dias, tendo inclusive apresentado alguns episódios de hemoptóicos.

ISDAS:

-Olhos: nega hiperemia conjuntival, perda de acuidade visual e secreção.

-Pescoço: nega linfadenomegalias

-Cardiovasc: nega palpitação, tontura e dor precordial.

-TGI: nega dor abdominal, náuseas, alteração do hábito intestinal.

-TGU: nega disúria, hematúria, corrimento.

-Pele: sem alterações

-Neuro: nega cefaléia e déficits motores ou sensitivos. 

HMP: portadora de HIV, faz uso de medicações antirretrovirais. Refere cirurgia estética prévia. Nega outras internações e comorbidades. Não sabe sobre seu status vacinal.

HMF: Pais saudáveis.

HFS: Tabagista (10 maços.ano) e etilista (2 garrafas de cerveja/dia). Mora em casa de alvenaria com esgoto tratado. Nega uso de drogas ilícitas. Não tem animais em casa. Nega viagens recentes.

EF:

REG, corada, hidratada, eupnéica, afebril, anictérica, acianótica, emagrecida, TEC < 3 seg

Neuro: nuca livre, LOC, GCS 15

Pescoço: sem linfadenomegalias

AC: RCR 2T BNF (FC: 80)

AP: MV + bilateralmente sem RA

Abd: plano, RHA +, depressível, indolor à palpação sem massas ou visceromegalias palpáveis

OA: sem artrite

Pele: sem lesões

 Qual/is a/as hipótese/s diagnóstica/s etiológica/s?

Que dados apontam para essa hipótese?


CASO CLÍNICO GRUPO 4

 

Id: F.P.M., 23 a., masculino, branco, desempregado, natural de Camboriú, procedente de Balneário Camboriú, evangélico, solteiro, duas internações prévias em clínicas de recuperação de drogadição

QP: “Febre que não passa”

HDA: Paciente refere que há 20 dias, vem apresentando febre diariamente, de predomínio vespertino, em geral em torno de 38oC, porém por vezes alcançando até 39,5oC com calafrios tremulantes. Refere astenia progressiva e artralgias associadas ao quadro de febre, além de perda ponderal (3 kg em 20 dias).

ISDAS:

-Olhos: nega perda de acuidade visual, olhos vermelhos ou secreção

-Nariz: nega coriza, rinorréia, epistaxe

-Cavidade oral: nega odinofagia

-Pescoço: nega linfadenomegalias

-Cardiovasc: nega dor torácica, palpitação, tontura

-Resp: refere tosse seca e dispnéia leve há cerca de 10 dias, nega hemoptise, expectoração

-TGI: nega dor abdominal, alteração de hábito intestinal, náuseas ou vômitos

-TGU: nega disúria, hematúria, descarga uretral

-Pele: refere surgimento de lesões acastanhadas em cunha próximas às unhas das mãos

-Neuro: nega cefaléia, déficits motores e/ou sensitivos 

HMP: refere duas internações prévias para recuperação de dorgadição, nega alergias e cirurgias, não sabe se vacinação está em dia

HMF: pai desconhecido, mãe hipertensa, dois irmãos saudáveis

HFS: mora em casa de madeira com esgoto tratado. Refere tabagismo (24 anos.maço), etilismo (1/2 litro de aguardente por dia), uso de drogas ilícitas (crack, cocaína inalada e endovenosa)

 

EF:

REG, hipocorado +/4, hidratado, taquipnéico (FR: 22), febril (Tax: 38,0)

Neu: nuca livre, LOC, GCS 15

AC: RCR 2T (FC: 100) BNF com sopro diastólico em Foco Tricúspide ++++/6

AP: MV + bilat com roncos esparsos bilateralmente

Abd: plano, RHA +, depressível, indolor à palpação sem massas e/ou visceromegalias

OA: sem artrite

Pele: lesões acastanhadas periungueais em mãos (compatíveis com infartos periungueais). Lesões em diferentes estágios de cicatrização em fossas cubitais.

 

Qual a hipótese diagnóstica etiológica?

Que dados apontam para essa hipótese?


CASO CLÍNICO GRUPO 5

 

Id: F.P.M., 16 a., masculino, branco, estudante, natural de Itajaí, procedente de Navegantes, católico, solteiro, sem internações anteriores.

QP: “Dor nas juntas”

HDA: Paciente refere que há 7 dias apresentou quadro de dor e edema em tornozelo E com dificuldade para deambular. Além disso apresentou vários picos febris até 39oC. Há 4 dias a dor em tornozelo cedeu, porém passou a apresentar dor e aumento de volume em joelho D e houve manutenção da febre alta diariamente desde o começo do quadro. Nega dor e edema em outras articulações. Nega trauma nas articulações acometidas.

Refere que, há 24 dias, apresentou quadro de odinofagia com febre alta e calafrios, que durou cerca de 3 dias até procurar o Pronto-Socorro do Hospital Marieta onde foi prescrito amoxicilina. Fez uso da medicação com melhora do quadro já no segundo dia de medicação. Passou 9 dias sem febre e então desenvolveu o quadro acima. 

ISDAS:

-Olhos: nega perda de acuidade visual, olhos vermelhos ou secreção.

-Nariz: nega coriza, rinorréia, epistaxe

-Cavidade oral: nega odinofagia

-Pescoço: refere linfadenomegalia dolorosa há cerca de 22 dias que cedeu com Amoxicilina

-Cardiovasc: nega dor torácica, palpitação, tontura

-Resp: nega dispnéia, tosse, hemoptise, expectoração

-TGI: nega dor abdominal, alteração d hábito intestinal, nauseas ou vomitos

-TGU: nega disúria, hematúria, descarga uretral

-Pele: refere surgimento de placas e pápulas eritematosas em tronco e membros, não-pruriginosas e indolores

-Neuro: nega cefaléia, déficits motores e/ou sensitivos

HMP: nega doenças crônicas e internações prévias, nega alergias e cirurgias, refere vacinação em dia, alguns episódios prévios de amigdalite.

HMF: pai hipertenso, mãe saudável, dois irmãos em idade escolar saudáveis

HFS: mora em casa de alvenaria com esgoto tratado, nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas

 

EF:

REG, corado, hidratado, eupnéico, febril (Tax: 38,7), anictérico, acianótico, tempo de enchimento capilar < 3seg

Neu: nuca livre, LOC, GCS 15

AC: RCR 2T (FC: 100) BNF com sopro sistólico em Foco Mitral +++/6

AP: MV + bilat sem RA

Abd: plano, RHA +, depressível, indolor à palpação sem massas e/ou visceromegalias

OA: artrite de joelho D com sinal da tecla +

Pele: lesões marginadas eritematosas em tronco e membros.

 

Qual a hipótese diagnóstica etiológica?

Que dados apontam para essa hipótese?


CASO CLÍNICO GRUPO 6

 

Id: D.R., 68 a., feminina, negra, aposentada, natural de São Paulo, procedente de Penha, católica, viúva, dois filhos, nega internações prévias

 QP: “Febre que vai e vem”

 HDA: Paciente refere que há 2 meses apresenta episódios de picos de febre (38-38,5oC) que duram de 3 a 5 dias, seguidos de intervalos de 3 a 5 dias em que fica afebril. Além disso, notou surgimento de nódulo em pescoço (região cervical anterior E) e refere emagrecimento de 13 kg nesse período. Durante os dois meses, vem apresentando astenia importante e refere sudorese noturna significativa em todas as noites.

 ISDAS:

-Olhos: nega perda de acuidade visual, olhos vermelhos ou secreção

-Nariz: nega coriza, rinorréia, epistaxe

-Cavidade oral: nega odinofagia

-Pescoço: refere nódulo endurecido em cresicmento em região cervical anterior E

-Cardiovasc: nega dor torácica, palpitação, tontura

-Resp: refere tosse seca e dispnéia leve há cerca de 10 dias, nega hemoptise, expectoração

-TGI: refere inapetência, náuseas e sensação de plenitude em epigástrio. Nega dor abdominal, alteração de hábito intestinal ou vômitos

-TGU: nega disúria, hematúria, descarga uretral

-Pele: refere surgimento de várias equimoses espontâneas em diferentes pontos do corpo

-Neuro: nega cefaléia, déficits motores e/ou sensitivos

 HMP: hipertensa, nega diabetes e outras doenças crônicas

 HMF: pai falecido de “câncer no sangue”(sic), mãe ex-tabagista portadora de enfisema, filhos saudáveis

 HFS: Mora em casa de alvenaria com esgoto tratado. Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Não tem animais em casa. Nega viagens recentes.

 

EF:

REG, hipocorado +++/4, hidratado, eupnéica, acianótica, anictérica, afebril, emagrecida, tempo de enchimento capilar < 3seg

Neu: nuca livre, LOC, GCS 15

Pescoço: linfadenomegalia em cadeia cervical anterior E, de consistência pétrea, indolor e aderido a planos profundos, com 5 cm de diâmetro

AC: RCR 2T (FC: 96)

AP: MV + bilat sem RA

Abd: plano, RHA +, depressível, indolor à palpação sem massas com esplenomegalia (baço palpável a 3 cm do rebordo costal E)

OA: sem artrite

Pele: equimoses em MMSS e MMII

 

Qual a hipótese diagnóstica etiológica?

Que dados apontam para essa hipótese?


* A tarefa deve ser enviada filipimello@hotmail.com até sexta-feira(31/03/2017).

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